Spole?nost všeobecného léka?ství ?LS JEP

Přihláška do SVL - pro lékaře



Typ údajů:
Příjmení
Jméno
Titul
Datum narození
Adresa bydliště (vč. PSČ)
Telefon/Fax/Mobil
Email
Adresa zaměstnání (+PSČ)
Telefon/Fax/Mobil/E-mail

Členem ČLS JEP:

Zájem o práci na závodech:

Další požadavky nebo připomínky k práci SVL:

Zájem pracovat v komisi:

Zájem o klinické dny s těmito připomínkami:

Přihlašuji se za řádného člena odborné SVL ČLS JEP. Souhlasím s posláním a cíli ČLS JEP a nemám dluh vůči ČLS JEP a jejím organizačním složkám (OS;SL) ČLS JEP.

Souhlasím se zasíláním informací e-mailem (Zákon č.480/2004 Sb.)
Smazat    Odeslat