Vstup do interní sekce

Membership Questionnaire

Membership Questionnaire

Data type:  Přihláška   Aktualizace  
Surname:
Name:
Title:
Date of birth:
Home address:
Phone/Fax/Mobile:
Email:
Clinic address:
Telefon/Fax/Mobil/E-mail:
Are you a member of CZMA JEP:  Jsem   Nejsem  
Are you interested to work in concerns:  Mám   Nemám  
Do you have any requests or comments on the GP´s work:  Mám   Nemám  
Are you interested in the working group:  Mám   Nemám  
Are you interested about clinical days with these comments:  Mám   Nemám  
Přihlašuji se za řádného člena odborné SVL ČLS JEP. Souhlasím s posláním a cíli ČLS JEP a nemám dluh vůči ČLS JEP a jejím organizačním složkám (OS;SL) ČLS JEP.:  Yes   No  
Souhlasím se zasíláním informací e-mailem (Zákon č.480/2004 Sb.):  Yes   No  

antispam
Please fill in the text displayed in the picture

ISSN 1801-6383

RSS channel  |  XML Sitemap  |  Sitemap  |  Content Management System WebRedakce - NETservis s.r.o. © 2017Society of General Practice of the CMA JEP