Metodika CDP-PL pro tvorbu doporučeného postupu (DP)
Určeno pro autory DP.
I. Úvod:
Lékař v praxi potřebuje znát názory na aktuální diagnostické a terapeutické postupy a obvykle nemá čas pátrat v odborné literatuře a ověřovat si všechny nové informace. Všeobecná praxe je místem, kde se aktuální poznatky denně utkávají s rutinou a klinickou zkušeností a kde lze také očekávat největší variabilitu péče. Obecným cílem vytváření DP je pozitivní změna chování lékařů, omezující tuto variabilitu ve prospěch vyšší kvality poskytované péče.
II. Předpoklady pro tvorbu DP:
- Spolupráce zástupců příslušných (dvou a více) odborností, významných členů odborných společností.
- Námět doporučeného postupu musí splňovat podmínku aplikovatelnosti v každodenní praxi praktického lékaře.
- Z hlediska současných potřeb jsou přednostní:
- postupy s rizikem pro lékaře, ve kterých se často chybuje
- postupy, kde nové vědecké poznatky mění názory na diagnostiku a léčbu onemocnění
- postupy s velkým ekonomickým významem, z hlediska ceny, frekvence nebo jejich součinu
III. Autorská skupina:
Autorská skupina pro tvoru doporučeného postupu je složená ze zástupců (nejlépe 2-3) obou (více) odborností. Zástupce do pracovních skupin vybírají koordinátoři DP z významných zástupců odborných společností. CDP-PL po dohodě s výborem SVL určí vedoucího projektu DP, který bude projekt koordinovat a bude zodpovídat za jeho konečný výstup. Vedoucí projektu nemusí být současně hlavním autorem doporučeného postupu. Práce je realizována formou schůzek pracovní skupiny, studiem odborných zdrojů, vytvářením a cirkulací materiálů a hledáním konsensuálních závěrů.
- Harmonogram práce autorské skupiny DP:
- schůzka
rozpracování záměru, rozdělení úkolů, zajištění odborných zdrojů, komunikace ve skupině, logistika projektu - schůzka
hrubé verze DP, hledání klíčových rozhodovacích bodů, důkazy (EBM), shromažďování literatury - schůzka
finální verze DP, znalostní test, informace pro pacienty, příprava prezentace, - schůzka
formální procedury, návrh implementační strategie, publikace
IV: Odborné zdroje pro DP:
Základním pracovním materiálem jsou existující doporučené postupy, domácí nebo zahraniční, preferenčně designované pro užití v primární péči, domácí epidemiologická data, doporučená literatura domácí i zahraniční.
V: Náležitosti vlastního DP:
- DP musí být stručný, jasný a srozumitelný. Je zamýšlen jako pomůcka v každodenní praxi, nikoliv jako akademické dílko do knihovny. Doporučený rozsah je do 10 normostran (formát písma Times New Roman 12, řádkování 1,5). Měl by mít atraktivní podobu s krátkým shrnutím v grafické úpravě (algoritmus) pro rychlou orientaci v praxi. Může obsahovat přehledné tabulky, odkazy na jiné DP a měl by obsahovat několik odkazů na literaturu, kde je vědy pro zájemce dostatek.
- DP musí být realistický. Postupy jsou určeny pro praktické lékaře, musí tedy vycházet z jeho pohledu a z jeho možností. V praxi ne každá stížnost pacienta je symptom a zdaleka ne za každým symptomem je organický nález. Odborné postupy vytvořené pro praktické lékaře musí být kompatibilní s postupy pro lékaře v péči sekundární a terciární a naopak. Doporučení pro praxi jsou ale často vytvářené z pozice specialistů, kteří pracují s jiným spektrem symptomů a chorobných stavů, s jinou prevalencí závažných diagnóz, s jinou kalkulací individuálních rizik, v jiném prostředí a s použitím jiných diagnostických a léčebných prostředků. Pokud se na tvorbě doporučení nepodílí praktičtí lékaři, může být sice vytvořen dobrý dokument, ale vlastní implementace a tedy uplatnění v praxi selhává. Praktičtí lékaři musí daleko častěji založit svůj postup na rozboru symptomů, než čekat na potvrzení diagnózy. Tak například v případě dyspepsie bude v praxi podíl organické příčiny v pozadí problémů výrazně nižší (10 %) než v ambulanci gastroenterologa (50 %). Podobně jiný postup u pacienta s bolestí hlavy bude přiměřený pro praktického lékaře a jiný pro neurologa.
- DP musí být podepřen důkazy. V řadě zemí byly vytvořeny desítky DP pro praktické lékaře, vycházející kromě odborných prací také z medicínských důkazů, opřených o studie, provedené v primární péči. Oponenti rádi mezi použitou literaturou naleznou také zdroje z této oblasti, pokud budou relevantní tématu
- DP musí být bezpečný pro lékaře i pacienta. Významným diagnostickým nástrojem praktického lékaře je čas. DP by měl vymezovat hranice symptomatického přístupu u některých stavů (např. třítýdenní chrapot u mladého jedince, 2 - měsíční symptomatická léčba u dyspeptických obtíží) a alarmující příznaky, které vyžadují další postup bez prodlení. PL jsou tak chráněni s ohledem na nákladnost péče a pacient pak před prodlením v postupu. Na druhou stranu DP musí ponechat prostor pro klinické rozhodování. DP by se neměl stát prostředkem konzervace některých překonaných kompetenčních hranic, např. jen z důvodu aktuálního preskripčního omezení.
- Členění vlastního textu DP
Povinná součást každého DP:
- Identifikační údaje DP, autora, oponenta, odborné společnosti
- Název DP
- Obecná charakteristika problému. Definice, vymezení a klasifikace chorobného stavu
- Epidemiologické charakteristiky zdravotního problému nebo onemocnění s ohledem na poskytovatele péče
- Výsledky
Kritéria a indikátory kvality péče
- Odkazy na literaturu a literatura doporučená k dalšímu studiu
- Event. informace pro pacienty relevantní k doporučenému postupu
Části aplikované podle námětu a typu DP (např. DP zaměřený pouze na léčbu nebo na diagnostiku apod.)
- Vstupní podmínky - symptomatologie, anamnéza, vymezení iniciálních postupů, např. při alarmujících stavech.
- Diagnostika a diferenciální diagnostika, diagnostická rozvaha včetně laboratorních a pomocných vyšetření tak, aby byl zřejmý diagnostický strom a podmínky stanovení diagnózy.
- Léčba a léčebná schémata (obsahuje doporučené dávkování, dynamiku nasazení a vysazení léku, délku léčby, závažné interakce a rizika léčby)
- Zásady primární a sekundární prevence.
- Prognóza choroby včetně posudkové problematiky.
VI: Oponentura DP:
Texty předložené pracovní skupinou jsou podrobeny oponentuře. Oponenti jsou delegováni zadavatelem - v tomto případě SVL ČLS JEP.
VII: Konečné schválení DP:
Konsensuální závěrečný text autorů a oponentů musí být schválen všemi autory. Konečné schválení vydá CDP-PL.
VIII. Zveřejnění a implementace DP:
Výsledkem projektu bude psaná verze výše uvedených doporučených postupů pro praktické lékaře a elektronická verze.
Bude připravena mediální publikace a navržen edukační program pro praktické lékaře.
Práce bude prezentována na konferencích SVL.
IX: Financování projektů na tvorbu DP:
Projekty mohou být podpořeny edukačním grantem farmaceutických firem, za podmínky zachování odborné nezávislosti.
Společnosti, které se budou na financování podílet, budou uvedeny v publikacích a budou mít možnost participace na edukačních aktivitách. Stejně tak budou se souhlasem SVL moci používat DP pro své propagační účely.
doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.
Předseda CDP- PL