Vstup do interní sekce

Přihláška do DM sekce

Přihláška do Sekce péče o pacienty s diabetem mellitem 2. typu v primární péči SVL ČLS JEP

Jméno*:
Příjmení*:
Titul:
Datum narození*:
Mobil*:
Telefon*:
Bydliště - ulice a číslo popisné*:
Bydliště - obec*:
Bydliště - PSČ*:
Bydliště - Kraj*:
Pracoviště - ulice a číslo popisné*:
Pracoviště - obec*:
Pracoviště - PSČ*:
Pracoviště - Kraj*:
E-mail*:
Základní specializace (SVL, Interní, jiná ...)*:
Léčíte ve své ambulanci u svých pacientů diabetes mellitus?*:
MÁTE NASMLOUVANÝ KÓD 01201: (PÉČE O STABILIZOVANÉHO NEKOMPLIKOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM)?*:
Mám nasmlouvaný tento kód, ale jen u těchto pojišťoven:*:  111   201   205   207   209   211   213  
Kdybyste tento kód (01201) měli nasmlouvaný. Měli byste zájem léčit pacienty s DM?*:
Požádali jste o tento kód příslušnou ZP v minulosti a nebyl vám nasmlouván?*:
Poznámka*:
Příloha (Maximálně 1 MB) :

antispam
Zadejte text z obrázku
* Takto označená pole je nutné vyplnit.

ISSN 1801-6383

RSS kanál  |  XML Sitemap  |  Mapa webu  |  Redakční systém WebRedakce - NETservis s.r.o. © 2018Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP