Přihláška do DM sekce

Jméno*:
Příjmení*:
Titul:
Datum narození*:
Mobil*:
Telefon*:
Bydliště - ulice a číslo popisné*:
Bydliště - obec*:
Bydliště - PSČ*:
Bydliště - Kraj*:
Pracoviště - ulice a číslo popisné*:
Pracoviště - obec*:
Pracoviště - PSČ*:
Pracoviště - Kraj*:
E-mail*:
Základní specializace (SVL, Interní, jiná ...)*:
Léčíte ve své ambulanci u svých pacientů diabetes mellitus?*:
MÁTE NASMLOUVANÝ KÓD 01201: (PÉČE O STABILIZOVANÉHO NEKOMPLIKOVANÉHO DIABETIKA 2. TYPU VŠEOBECNÝM PRAKTICKÝM LÉKAŘEM)?*:
Mám nasmlouvaný tento kód, ale jen u těchto pojišťoven:*:	111 201 205 207 209 211 213
Kdybyste tento kód (01201) měli nasmlouvaný. Měli byste zájem léčit pacienty s DM?*:
Požádali jste o tento kód příslušnou ZP v minulosti a nebyl vám nasmlouván?*:
Poznámka*:
Příloha (Maximálně 1 MB) :
	Zadejte text z obrázku

	* Takto označená pole je nutné vyplnit.