Vstup do interní sekce

Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství 2018

Býma S. 1, Šonka P. 2, Seifert B. 3, Štolfa J. 4,5

1Lékařská fakulta University Karlovy v Hradci Králové,
Ústav sociálního lékařství
přednosta Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc
předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
2SPL ČR Praha
Předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka
31. lékařská fakulta University Karlovy v Praze
Ústav všeobecného lékařství
přednosta Doc. MUDr. Bohuslav Seifert, PhD.
4IPVZ Praha
Katedra všeobecného praktického lékařství
Vedoucí MUDr.Josef Štolfa
předseda akreditační komise MZČR
52. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy
Výukové pracoviště všeobecného praktického lékařství
vedoucí MUDr.Josef Štolfa

Souhrn

Poslední koncepce oboru všeobecné praktické lékařství byla v ČR zveřejněna v roce 2013. Od té doby došlo k celé řadě změn. Dalším impulzem ke zpracování novelizace koncepce byl zásadní projev generální. ředitelky WHO, Dr. Margaret Chan, na Světové konferenci praktických/rodinných lékařů WONCA v Praze. M. Chan definovala roli a budoucnost primární péče a všeobecného praktického/rodinného lékařství jako základního léčebně-preventivního oboru, který je „páteří“ medicíny a zdravotnických systémů. Všeobecné praktické lékařství je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti.

Hlavním cílem oboru všeobecné praktické lékařství je zajistit občanům lékařskou péči, odpovídající současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb sekundární nebo terciární péče. Tomuto cíli odpovídá i novelizovaná koncepce oboru v ČR.
Všeobecná praxe je klíčovým místem klinického rozhodování a do vysoké míry rozhoduje o kvalitě a efektivitě celého systému zdravotní péče.

Klíčová slova: koncepce –všeobecné praktické lékařství

Úvod

Zdraví celosvětově ovlivňují faktory jako je stárnutí obyvatelstva, rychlá urbanizace a globalizace nezdravého životního stylu. V důsledku toho dochází k nárůstu tzv. civilizačních onemocnění a počtu chronicky nemocných. Rostou nároky na organizaci, financování a poskytování zdravotní péče a roste očekávání veřejnosti. Rozvoj nákladných diagnostických a terapeutických technologií posouvá zdravotní péči v mnoha zemích k limitu, k bodu zvratu, kdy se stanou neustále rostoucí náklady neudržitelné. Ani bohaté země nemohou zajistit institucionální péči, schopnou pokrýt všechny potřeby narůstajícího počtu chronicky nemocných.

Řešením je komplexní, integrovaná, na pacienty zaměřená primární péče ve vlastním sociálním prostředí. Již dříve byly předloženy důkazy, že zdravotní systémy, jejichž páteří je primární péče a základnou jsou všeobecní/rodinní lékaři, přináší nejlepší výsledky zdravotní péče s nejnižšími náklady a maximální spokojeností uživatelů.

Primární péče zajištěná všeobecnými praktickými lékaři (VPL) je základem fungujícího zdravotnictví ve všech vyspělých zemích. Má zásadní vliv na zdravotní stav celé populace a dlouhodobou ekonomickou udržitelnost celého zdravotního systému. Dobře pracující, motivovaný a maximem možných kompetencí vybavený VPL, je jeho základním kamenem. Je schopen velmi efektivně poskytovat kvalitní a přitom dostupnou (ve smyslu geografickém, časovém, ekonomickém i sociálním) péči. I v našich podmínkách omezených kompetencí a přebujelé sítě nemocnic a ambulantních specialistů, vyřeší VPL sám problémy až 80 % pacientů, kteří se na něho obrátí. Pouze cca 20% pacientů putuje dále zdravotním systémem. Segment praktických lékařů (VPL + PLDD) spotřebuje v ČR jen necelých 6% vydaných prostředků z veřejného zdravotního pojištění. Přitom výdaje na primární péči představují přibližně 12% současných výdajů na zdravotnictví v zemích OECD. Lékaři primární péče hrají podstatnou úlohu také v řízení přístupu pacientů (tzv. gate-keeping) k sekundární péči v přibližně polovině zemí OECD. Potenciál VPL v ČR, ve srovnání s vyspělými zeměmi EU, není využit. Omezení kompetencí VPL přetrvává z dob socialistického zdravotnictví a je dále fixováno ekonomickými zájmy ostatních poskytovatelů zdravotní péče při neexistenci silné koncepce řízení českého zdravotnictví.

I podle závěrů komise OECD mají VPL v ČR největší potenciál ke zlepšení a udržení zdraví populace a ke zvýšení zdravotní gramotnosti, garantují péči o vulnerabilní skupiny občanů a zajišťují rovnost přístupu k péči. Svým působením činí zdravotní systém udržitelnějším a efektivnějším. Z ekonomického pohledu jedna koruna investovaná do primární péče ušetří až 7 korun v následné péči.

Poslání primární péče

Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče, poskytovaná zejména VPL jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobého kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností, souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže vlastnímu sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. Vzhledem k nízkoprahové dostupnosti a preventivnímu zaměření má primární péče nejvyšší potenciál k příznivému ovlivnění zdravotního stavu celé populace. Posílení primární péče je klíčem k řešení nejpalčivějších aktuálních problémů; udržení zdravého životního stylu, stárnutí populace, přibývání chronicky nemocných a polymorbidity.

Primární péči charakterizuje:

  • Přímá dostupnost a otevřenost, bez bariér kulturních, geografických či ekonomických
  • Schopnost porozumět potřebám občanů - pacientů a reagovat na ně
  • Schopnost zpřehlednit a ovlivnit proces poskytování zdravotní péče tak, aby se občan rámcově vyznal v poskytované LPP a byl v souvislosti s onemocněním co nejméně vytrhován ze svého běžného životního prostředí
  • Citlivost a humánní přístup při maximálním zachování lidské důstojnosti

Reformy národních zdravotních systémů jsou na pořadu dne v ČR, v Evropě stejně tak i na celém světě. Existuje mezinárodní shoda podložená důkazy na tom, že systémy založené na primární péči s kvalifikovanými praktickými lékaři poskytují nákladově i klinicky péči více efektivní než systémy s malým důrazem na primární péči.

Pokud vyjdeme z údajů OECD, tak v ČR je ze všech lékařů jen 19 % praktických lékařů (všeobecných i dětských), ale např. v Rakousku 33 %, nebo ve Francii 47 %. Přitom v ČR připadá na každých 10 000 obyvatel 37 lékařů, což nás řadí na 6. místo v EU. Problémem v ČR není tedy absolutní počet lékařů, ale jejich neefektivní struktura, rozmístění a využití a potlačení úlohy primární péče.

Definice, předmět a cíle oboru

Všeobecné praktické lékařství je základním oborem, který zajišťuje léčebnou a preventivní péči o celou populaci v příslušném věkovém rozmezí. Je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti.

Všeobecné praktické lékařství v sobě zahrnuje jak své vlastní tak i základní poznatky a praxi dalších lékařských oborů. Uplatňuje je v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních i posudkových.

Charakteristickými rysy oboru jsou:

  • dlouhodobá a soustavná péče, s možností ovlivňování způsobu života celé rodiny
  • snižování individuálních rizik pacienta
  • spolupráce s ostatními obory
  • přístup k pacientovi, zvažující hlediska biologická, psychologická, sociální a spirituální
  • poskytování péče v prostředí pacientovi vlastním nebo blízkém

Úkolem oboru je zabezpečit první kontakt obyvatelstva se zdravotnickým systémem a odpovědně a citlivě rozhodnout o potřebě další péče, a to v případě akutních i chronických stavů. Soustavným úkolem je shromažďování zdravotních informací a koordinace specializovaných služeb u jednotlivých pacientů.

Obor tak má významný vliv na kvalitu i efektivitu celého systému zdravotní péče. Nezastupitelná je role VPL jako důvěrníka a rádce občanů v problematice zdravotní, zdravotně-sociální, sociálně-zdravotní i osobní. Stejně významná je role výchovná, směřující k odpovědnosti pacienta za své zdraví a jeho podíl na zvyšování zdravotní gramotnosti občanů.

Hlavním cílem oboru všeobecné praktické lékařství je zprostředkovat občanům lékařskou a zdravotní péči, odpovídající v praxi dosažitelným současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb.

Vymezení činnosti oboru a VPL

VPL v rámci oboru poskytuje soustavnou zdravotní péči registrovaným pacientům a neodkladnou péči všem obyvatelům bez ohledu na trvalé bydliště, věk, pohlaví, rasu či vyznání. Provádí v potřebném rozsahu základní vyšetření a ošetření, diagnostiku a diferenciální diagnostiku, léčbu, prevenci a posudkovou činnost u všech onemocnění a stavů. Péči poskytuje ve standardních podmínkách v ordinaci, v domácím prostředí pacienta nebo v místě náhlé poruchy zdraví či úrazu. Určuje, která onemocnění může léčit sám, která vyžadují konziliární vyšetření nebo předání ke sledování specialistou a která je nutno hospitalizovat. Následně zabezpečuje péči o pacienta po hospitalizaci.

V indikovaných případech sdílí péči o pacienty s dalšími lékařskými obory, a to u chronických i akutních onemocnění.

Je významným článkem v integraci komunitních zdravotnických služeb, zejména činnosti služeb sester domácí péče. Účastní se na zdravotní výchově a zvyšování zdravotní gramotnosti obyvatelstva a spolupracuje s orgány místní správy a službami sociální péče. Ve spolupráci s pracovníky hygienických stanic se účastní na realizaci protiepidemických a hygienických opatření.

V nejbližší budoucnosti je kompetence VPL třeba rozšířit zařazením nových výkonů, které se budou týkat zejména těchto oblastí:

Management chronických onemocnění:

tyto výkony by měly motivovat lékaře ke komplexní dispenzární péči o pacienty a edukaci pacientů s chronickými onemocněními jako diabetes, prediabetes, hypertenze, dyslipidemie, thyreopatie, ICHS, asthma, CHOPN.

Diagnostické výkony:

umožní zlepšení a zrychlení diagnostiky a rozhodování o dalším způsobu léčby akutních stavů přímo v ordinaci praktického lékaře, zejména laboratorní markery včasné diagnostiky v POCT režimu, např. D-dimer, kardiospecifické markery, spirometrie v diferenciální diagnostice dušnosti a v péči o pacienta s asthmatem a CHOPN, oxygenoterapie, ale také duplexní sonografie žil dolních končetin nebo abdominální ultrasonografie.

Screeningové výkony:

jsou určeny pro záchyt onemocnění, jejichž včasná léčba zlepšuje významně prognózu pacienta a snižuje náklady na poskytovanou péči. Jedná se o časný záchyt demencí, CHOPN, spánkové apnoe, patří sem i nová konstrukce výkonů pro screening kolorektálního karcinomu.

Nové výkony:

směřující lékaře k rozšíření působnosti potřebným směrem, vzhledem k existujícím trendům; o výkony z paliativní medicíny, psychosomatiky, léčby chronické bolesti, myoskeletární medicíny, fyziatrie a péče o pacienty v pobytových zařízeních, ale i v rámci péče o pacienty s vyjmenovanými infekčními chorobami, zejména HIV pozitivitou.

Ve všech případech je již nyní potřeba respektovat platnou legislativu, kde VPL zařazuje registrované pacienty do dispenzární péče podle odborných kritérií a platných předpisů. Pojištěnec by měl být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Registrující VPL odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče.

Pracovně lékařská péče (PLP)

Součástí činnosti všeobecného praktického lékaře je poskytování pracovnělékařských služeb závodům, organizacím i osobám samostatně výdělečně činným. VPL provádí posuzování pracovní schopnosti k výkonu určité práce, ve spolupráci se zaměstnavateli a centry PLP. Plní příslušné úkoly vyplývající z Úmluvy o závodních zdravotních službách v rámci primární pracovně lékařské péče.

Struktura optimální sítě zdravotní péče v oboru

Odpovědnost za tvorbu sítě zdravotních služeb nesou zdravotní pojišťovny (ZP) ve spolupráci se státní správou. Odbornými partnery jsou Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL ČLS JEP), Sdružení praktických lékařů (SPL ČR) a Česká lékařská komora (ČLK).

K naplnění cílů oboru všeobecné praktické lékařství a zabezpečení kvality péče o registrované pacienty, by měla být síť přizpůsobena podmínkám geografickým, demografickým, průmyslovým a ekologickým a zohlednit místní infrastrukturu (možnost místní dopravy, telekomunikační síť a sociální rozložení obyvatel.

Také v českých zemích tradiční model praxe v podobě jeden lékař a jedna sestra se postupně stává přežitkem. Moderní praxe vyžaduje tam, kde jsou pro to podmínky (počty pacientů, dostupnost, aj), spolupráci lékaře (lékařů) s více zdravotními sestrami a ostatním nelékařským zdravotním personálem. Jsou to tzv. „skupinové praxe“. Zdravotní sestry musí převzít část činností, dosud vykonávaných lékařem, jako jsou: edukace pacientů, ošetřování pacienta v jeho vlastním sociálním prostředí, pracovně-lékařské prohlídky, vyšetření pacientů pro sociální potřeby, pro které je nutné zavést příslušné výkony. Je tedy třeba podpořit přirozený vývoj, který bude směřovat k praxi, kde pracuje více lékařů, s delší celkovou pracovní dobou ať už se jedná o sdružené praxe nebo lékaře v pozici zaměstnance. Zde se nabízí model partnerů známý např. z advokátních praxí. To by též usnadnilo generační obměnu VPL. Uvedené personální změny povedou ke zkvalitnění a větší efektivitě péče. Tato restrukturalizace ovšem vyžaduje finanční stimuly.

V současné době je síť daná počtem dospělé populace na 1 VPL. Průměrný počet je cca 1600 obyvatel na jednoho VPL. Vzhledem k rostoucím nárokům na kvalitu a rozsah služeb, poskytovaných VPL, bude třeba do budoucna optimalizovat průměrný počet registrovaných osob na jednoho lékaře a upravit denzitu sítě.

Základním pracovištěm oboru jsou ordinace VPL (skupinové praxe) ve zdravotnických zařízeních, poskytujících péči v oboru všeobecné praktické lékařství. Pracoviště jsou vedena VPL se specializovanou způsobilostí v oboru. Bude nutno též redefinovat standardní vybavení praxe a povinné výkony praktického lékaře. Povinnou výbavou by, proti současnému stavu, mělo nově být EKG, POCT analyzátor CRP, INR, eventuálně další POCT analyzátory pro diagnostiku akutních stavů (např. kardiomarkerů, D dimerů), pulzní oxymetr a Holter TK. Zde platí podmínka dostatečně dlouhého přechodného období.

Léky a preskripce VPL

Je nutné co nejrychleji odstranit preskripční omezení vázané na odbornost lékaře u 60 vybraných základních léčiv, které kromě Slovenska nemá v Evropě obdobu. Současný stav, kdy kvalifikovaný VPL konstatuje naplnění indikačního kritéria a přesto nemůže léčivý přípravek předepsat a odesílá pacienta ke specialistovi uvedenému ve vyhlášce, pokládáme za neekonomický, diskriminační a dále neúnosný. Je to i jeden z důvodů, proč má ČR jeden z nejvyšších počtů kontaktů občanů se zdravotnickým systémem ze všech zemí EU. Systémovým řešením je plošné odstranění preskripčních omezení skupiny „L“, anebo cestou MZČR ve veřejném zájmu zavést, že je může předepisovat VPL s využitím již existující zkratky PRL (UZIS). Další oblastí, kde je třeba uvolnit omezení v předepisování, jsou zdravotnické prostředky – vozíky, lůžka, chodítka, glukometr a diagnostické proužky, které VPL nesmí předepisovat (přestože dispenzarizuje diabetiky!) a musí pro ně pacienty zbytečně posílat ke specialistům.

Vzhledem k nedostatečné dostupností lékárenských služeb, zejména ve venkovských oblastech, je třeba otevřít otázku obnovení výdejen léků v ordinacích všeobecných praktických lékařů na venkově.

Lékařská pohotovostní služba (LPS)

Současný způsob poskytování LPS (dříve LSPP) je zastaralý a přežitý. LPS je v § 110 zákona č. 372/2011 Sb. definována jako ambulantní péče poskytovaná pacientům v případech náhlé změny zdravotního stavu nebo zhoršení průběhu onemocnění. O pohotovostní službu nejde v případě poskytnutí ambulantní péče v rámci pravidelné ordinační doby poskytovatele. Nejedná se tedy v žádném případě o zajištění pokračování primární péče pro všechny pacienty po skončení ordinačních hodin jejich praktického lékaře, ale pouze o poskytnutí péče pacientům, u kterých došlo k náhlé změně zdravotního stavu, nebo zhoršení průběhu onemocnění mimo ordinační hodiny praktického lékaře. V současné době jsou mnohá pracoviště LPS obvykle vybavena mnohem hůře, než běžná ordinace VPL a nedisponují ani základním diagnostickým vybavením, které by umožnilo lékaři smysluplný vyšetřovací a diferenciálně diagnostický algoritmus. Lékař se mnohdy ocitá na samé hraně postupu lege artis a je vystavován velkému forenznímu riziku. To vede k tomu, že každý pacient, který nepřichází s úplnou banalitou, pokračuje systémem dále a zatěžuje příjmové ambulance nemocnic. Dalšími problémy jsou nepropojenost s lékárnami, komplementem a lůžkovými zařízeními.

Jako racionální se jeví již zahájené umísťování pracovišť LPS do míst s geograficky přirozeným spádem pacientů a jejich propojení s komplementem (laboratoř radiologické pracoviště, USG), lékárnou a akutními lůžky v rámci urgentních příjmů nemocnic. Viz Věstník Ministerstva zdravotnictví z 20. 3. 2015.

Odborné a profesní řízení oboru

Každý VPL je odpovědný za kvalitu poskytované péče. Odborné zázemí pro nezávisle pracující VPL poskytuje Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a její regionální reprezentanti. Ve věcech zajišťování podmínek poskytování péče a vztahu k pojišťovnám a institucím hraje tuto roli Sdružení praktických lékařů ČR a jeho regionální struktura. Obě společnosti k zajištění potřeb regionu vytvořily Krajská centra primární péče. Tato existující síť připravuje a poskytuje podněty a informace ke zlepšení regionální zdravotní politiky a spolupracuje s příslušnou regionální administrativou. Na centrální úrovni Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů ČR vytvářejí koncepce, předkládají náměty, připomínky a poskytují odborné poradenství státní administrativě a zdravotním pojišťovnám. Prostřednictvím svých zástupců v orgánech a komisích MZ ČR a jím přímo řízených institucích, působí na klíčová rozhodnutí, týkající se oboru. Prostřednictvím své regionální infrastruktury, periodik a webových stránek zajišťují nepřetržitou informovanost VPL v otázkách odborných i profesních.

Ekonomické zajištění primární péče

V ČR se projevují obecné trendy ve zdravotní péči. Část péče nemocniční se přesouvá do péče ambulantní, narůstá objem chronické péče, péče o starou populaci a péče paliativní. V této souvislosti narůstá objem služeb a zároveň nároky na kompetence lékařů primární péče. Tomuto trendu je třeba přizpůsobit i její financování. Aby se vybudovala optimální struktura a mohl být očekávaný potenciál primární péče využit, musí dojít k alokaci finančních prostředků do této složky ve výši, odpovídající zvýšení objemu poskytované péče VPL. Dle zkušeností a doporučení EU, je tento přesun z hlediska systémových úspor nezbytný a musí odpovídat alespoň průměru ve vyspělých státech EU.

Kapitačně výkonový systém úhrad se jeví jako optimální, dobře funguje ve většině evropských zemí a je také celosvětově doporučován WHO jako preferovaný systém úhrady primární péče. V ČR je však třeba změnit poměr mezi kapitační a výkonovou složkou úhrad ve prospěch výkonové složky. Kapitační platba, navázaná na registraci, zásadním způsobem posiluje vazbu mezi lékařem a pacientem, je podmínkou pro efektivní prevenci a screening a omezuje provádění zbytečné zdravotní péče. Praxe ukazuje, že je třeba ekonomicky podpořit žádoucí chování VPL směrem k poskytování široké a komplexní péče především o pacienty dispenzarizované pro chronická onemocnění. Jako cesta se jeví posílení výkonové složky úhrad a posílení role všeobecného praktického lékaře v managementu chronických onemocnění (chronic disease management). Kapitační platba u devatenácti základních výkonů v kapitaci zahrnutých, by měla být pravidelně valorizována, v souladu s ostatními specializacemi, alespoň o cenu inflace.

V primární péči se do budoucna daleko více prosadí týmová práce. VPL bude potřebovat více kvalifikovaného zdravotnického i pomocného personálu, kvalitnější vybavení a lékařsky specifické i obecně informační zabezpečení.

Do praxí se přesouvá specializační příprava. Akreditovaná pracoviště všeobecných praktických lékařů potřebují ekonomickou podporu k vytvoření podmínek pro řádné provádění školící činnosti. Je nutné konstatovat, že změny primární péče, zahrnující významné rozšíření kompetencí a objemu práce VPL, vyžaduje navýšení celkových prostředků ze zdravotního pojištění vynakládaných na tento segment. Předpokládáme postupný nárůst financování segmentu praktických lékařů (VPL+PLDD) z dnešních necelých 6% na cca 8%.

E-health v primární péči

Významným prvkem v rozvoji primární péče může být i racionální elektronizace zdravotnictví. Je však nutné, aby probíhala již od počátku vývoje v součinnosti se všemi zúčastněnými subjekty tak, aby byla opravdu využitelná a práci zdravotníků zjednodušovala, zrychlovala, zlevňovala, zracionalizovala a zredukovala zejména nemedicínskou práci (pravidlo "5Z"). Musí se též počítat se specifiky praktického lékařství (návštěvní služba, působení i v odlehlých místech, ve více ordinacích apod.). Přitom je potřebné vycházet z principu, že medicínská data pacientů musí spravovat jeho VPL a u něj se musí scházet informace od všech lékařů. Dostatečný čas a prostředky musí být též věnovány postupné implementaci e-health. V primární péči může elektronizace napomoci zejména v těchto bodech:

  • rychlejší a bezpečnější přístup ke komplementárním vyšetřením
  • snadnější a rychlejší komunikace s konziliáři a nemocnicemi
  • možnost kontaktu s dalšími VPL ("elektronická komunita")
  • využitím POCT s možností vzdálené konzultace další posunutí diferenciální diagnostiky (např. EKG, spirometrie, SONO a další)
  • zmenšování rozdílu v dostupnosti lékařské péče na venkově a ve městech
  • možnost "up to date" srovnávacích dat a tedy zpětná vazba
  • snižování nemedicínské práce, zejm. administrativy
  • využítím telemedicíny, resp m-Health, zlepšení péče o chronicky nemocné
  • využitím e-Learningu a telekonferencí zjednodušení a zlevnění kontinuálního vzdělávání a přístupu k aktuálním informacím.

Vzdělávání pracovníků v oboru

Význam oboru všeobecné praktické lékařství a obecné trendy v péči o zdraví se promítají i do změn v náplni vzdělávání na lékařských fakultách, kde výuka všeobecného praktického lékařství je nezbytnou součástí přípravy všech budoucích lékařů. Lékařské školy by měly více reflektovat trendy v poskytování zdravotní péče a pregraduální výuku v primární péči dále rozvíjet. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP je připravena tomuto rozvoji poskytnout personální i metodickou podporu.

Systém a podmínky specializačního vzdělávání jsou stanoveny v zákoně č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Odborné zázemí oboru poskytují pro lékaře ve specializační přípravě akreditovaná zdravotnická zařízení, poskytující péči v oboru VPL. Koordinační roli na celostátní úrovni má Akreditační komise MZ ČR pro obor VPL. Činnost komise je metodicky a personálně propojena s činností Katedry všeobecného lékařství IPVZ Praha, SVL ČLS JEP a SPL ČR. V regionálním měřítku se koordinačně uplatňují Krajská centra primární péče. Specializační vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství zabezpečuje svou náplní pokrytí potřebných medicínských znalostí a dovedností, stejně jako klinických i komunikačních schopnosti pro vedení vlastní praxe, v minimální délce 3 let. Prodloužení minimální doby specializační přípravy v budoucnu souvisí s nutností personální obměny VPL a navýšením prostředků pro potřeby rezidenčního programu.

Cílem je vytvořit takové časové, technické i organizační podmínky, aby, po ukončení specializační přípravy ve všeobecném praktickém lékařství, měli její absolventi evropsky srovnatelnou úroveň kompetencí VPL. Pro udržení generační obměny všeobecných praktických lékařů je v ČR nutné, aby atestovalo cca 190 nových VPL ročně. Z toho 130 -150 nových absolventů lékařských fakult a cca 20-50 lékařů, kteří se budou rekvalifikovat z jiných specializačních oborů. Ideálním řešením je zajistit pro obě skupiny specializační vzdělávání cestou dotace na tzv. rezidenční místa. Jejich počet ale v posledních letech pravidelně klesal. Pro všeobecné praktické lékaře je třeba počet navýšit alespoň na 130 rezidenčních míst ročně pro absolventy lékařských fakult a připravit systém dotace na vzdělávání i pro lékaře, rekvalifikující se do oboru VPL z jiného oboru, v němž již získali specializovanou způsobilost. Pro pracoviště, školící rezidenty, je třeba opakovaně zajistit lepší ekonomické ohodnocení, než je tomu dosud a zabezpečit i výchovu nových školitelů např. ve spolupráci s Evropskou akademií učitelů ve všeobecném praktickém lékařství EURACT.

Systém celoživotního (kontinuálního) vzdělávání:

Systém celoživotního vzdělávání v oboru VPL je realizován cestou odborných aktivit, pořádaných Společností všeobecného lékařství České lékařské společností JEP, Sdružením praktických lékařů ČR, Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, lékařskými fakultami a dalšími akreditovanými subjekty.

V rámci celoživotního vzdělávání hraje důležitou roli samostudium domácí i zahraniční literatury, různé druhy distančního vzdělávání, přednášková, publikační, ale i výzkumná činnost. Zejména ta vyžaduje do budoucna od státu daleko vyšší pozornost a podporu.

Významné aktuální náměty pro celoživotní vzdělávání z oblasti léčby i prevence jsou náplní pravidelných a systematicky organizovaných regionálních akcí po celé republice, v koordinaci výše zmíněných složek. Zároveň je dotvářen s pomocí moderních informačních medií mezi VPL systém, zajišťující včasnou distribuci odborných i profesních informací a efektivní implementaci zaváděných doporučených postupů.

Práce VPL je v našich podmínkách tradičně založena na spolupráci se zdravotní sestrou. Vzhledem k jejímu významnému postavení v týmu, je nezbytně nutná její účast na systému celoživotního vzdělávání. Tuto oblast zajišťuje především NCO NZO v Brně, případně Asociace sester, SVL ČLS JEP, SPL ČR a další instituce.

Kvalifikační předpoklady pro vedoucí funkce

Pět a více let práce v oboru, soustavné kontinuální studium, event. publikační, projektová a přednášková činnost či vyšší stupeň kvalifikace.

Priority výzkumu a výzkumná pracoviště

Obor všeobecné praktického lékařství skýtá širokou základnu, resp. databázi pro oblast výzkumu, a to jak samostatně, tak v rámci spolupráce s dalšími styčnými odbornostmi.
Nezastupitelnou roli má výzkum v:

  • epidemiologii a léčbě chorob s vysokou prevalencí
  • časné symptomatologii závažných chorob
  • managementu chronických onemocnění
  • chování populace ve zdraví a nemoci
  • prevenci a podpoře zdraví
  • hodnocení a ovlivňování individuálních rizik
  • zdravotně – sociálních aspektech péče
  • posuzování kvality života individuálního pacienta.

Výzkum může ovlivnit kvalitu poskytované péče. Je základem pro rozvoj vědecké báze všeobecného praktického lékařství. Výzkum ve všeobecném praktickém lékařství doplňuje klinický výzkum v jiných oborech.
Výzkumnými pracovišti oboru jsou ordinace všeobecných praktických lékařů. Teoretickou základnou výzkumu jsou pracoviště lékařských fakult7, IPVZ a SVL ČLS JEP. Nejbližšími spolupracovníky ve výzkumu pak specialisté, klinická ambulantní nebo lůžková zařízení a pracoviště hygienické služby. V oblasti výzkumu je významná mezinárodní spolupráce s akademickými pracovišti oboru zejména v Evropě. Výstupy výzkumných projektů jsou prezentovány v odborných časopisech, na domácích konferencích a na mezinárodních konferencích WONCA.

Kvalita poskytované péče v oboru

Výkon všeobecné praxe je podmíněn kvalifikací lékaře a dále splněním podmínek pro provozování praxe, včetně věcného, technického a personálního vybavení, v souladu s příslušnou legislativou. Odbornými poradními orgány jsou Krajská centra primární péče.

Podíl na tvorbě a vytváření doporučených postupů odborných i organizačních a standardizace činností v praxi je dalším krokem systematického zajišťování kvality oboru všeobecné praktické lékařství. Sledování a zajišťování kvality poskytované péče, včetně bezpečí pacientů, je nedílnou součástí činnosti každého zdravotnického zařízení, poskytující péči v oboru VPL. Standard organizační úrovně, kvality a bezpečí pacientů je popsán v Národních akreditačních standardech pro zdravotnická zařízení, poskytující péči v oboru VPL. V budoucnosti je vhodné rozvinout systém externích akreditací, s možností srovnávání kvality praxí na celonárodní úrovni. Obor všeobecného lékařství již disponuje autoritami a metodickou základnou pro tyto činnosti.

K rozvoji oboru je třeba co nejlépe propojit pomyslnými mosty oblasti vzdělávání, výzkumu a zvyšování kvality. Nejlepším základnou pro naplnění těchto ideálů jsou v Evropě akademická oddělení všeobecného praktického lékařství lékařských fakult, která je třeba dále budovat.

V procesu poskytování péče hraje významnou roli celoživotní vzdělávání lékařů a vzájemná výměna poznatků a zkušeností mezi lékaři3. Může být realizována v malých místních skupinách lékařů, na úrovni regionální, národní nebo i mezinárodní. Rozvíjení informačních systémů mezi lékaři je další významnou cestou ke zvyšování kvality.

Námětem, který vyžaduje zvláštní zřetel, je registrace chyb a omylů při poskytování péče, jejich sdílení a poučení z nich. Kromě pozitivních motivačních nástrojů existují i nástroje sankční v případě postupů non lege artis a etických pochybení. Tato agenda je zajištěna orgány a činností České lékařské komory, znaleckých komisí zřízených MZ ČR, orgány příslušnými k registraci, Krajskými centry primární péče, případně dalšími institucemi.

Z hlediska nároků na zajišťování a zvyšování kvality v oboru a bezpečí pacientů, mají větší perspektivu skupinové praxe tvořené vlastníky praxí.

Standardy a doporučené postupy pro obor

V procesu zvyšování kvality poskytované péče se uplatňují doporučené diagnostické a léčebné postupy. Ty jsou pro všeobecné praktické lékaře systematicky vytvářeny, aktualizovány a garantovány SVL ČLS JEP ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi podle metodiky Centra doporučených postupů SVL ČLS JEP. V implementační fázi je úkolem odborných, profesních i vzdělávacích institucí přispět k uvedení těchto doporučení do praxe a provázet je systematickým edukačním programem.

Napojení na mezinárodní aktivity,

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Katedra všeobecného lékařství IPVZ, Sdružení praktických lékařů ČR a ústavy všeobecného praktického lékařství LF jsou zapojeny do mezinárodních organizací rodinných/praktických lékařů. SVL ČLS JEP má stálé zástupce v evropské a světové radě WONCA a v hlavních zájmových sítích v rámci WONCA, zabývajících se vzděláváním, kvalitou, výzkumem, prevencí, klinickými oblastmi, atd. SVL ČLS JEP podporuje zastoupení českých lékařů v programu Vasco de Gama, určenému pro lékaře v předatestační přípravě. SPL ČR je členem Unie evropských praktických/rodinných lékařů (UEMO). Vyvrcholením mezinárodních aktivit SVL ČLS JEP byla úspěšná organizace světové konference praktických /rodinných lékařů WONCA v Praze v roce 2013 a Evropské konference praktických /rodinných lékařů WONCA v Praze v roce 2017.

Závěr

Klíčový úkol spočívá v prosazování myšlenek inovované koncepce oboru 2018 ve spolupráci s MZČR, zdravotními pojišťovnami a dalšími institucemi, směřující k vyššímu systémovému využití potenciálu primární péče. Dokumenty OECD ukazují, že většina zemí modernizuje své systémy primární péče, aby podpořila koordinaci, kontinuitu, dostupnost a komplexnost péče se zaměřením na zlepšení a udržení zdraví obyvatelstva, podporu zdravotní gramotnosti, péče o zranitelné osoby a zvýšení efektivity zdravotních systémů. Posílení systémů primární péče je považováno za účinný způsob řešení několika výzev, včetně stárnutí obyvatelstva, narůstajícího zatížení chronickými nemocemi a snížení nerovností v oblasti zdraví. Současně je konstatováno, že pracovníci primární péče (lékaři primární péče, zdravotní sestry a další zdravotničtí pracovníci) čelí řadě tlaků, které vyžadují investice s cílem přilákat zdravotnické pracovníky k práci v primární péči a usnadnit vývoj nových modelů péče. Péče zaměřená na lidi je jádrem strategií, kterými se mnoho zemí snaží usilovat o řešení fragmentace péče a umožnit její lepší koordinaci péče (Ministerské prohlášení OECD, 2017).

Jak vyplývá z předložené koncepce, pro zajištění vysoké efektivity, kvality a udržitelnosti zdravotního systému v České republice je nezbytné přistoupit k posílení primární péče tak, aby byla schopna poskytovat co nejširší, dostupnou, kvalitní a na pacienta orientovanou péči, a to následujícími opatřeními:

  1. Zrušení zbytečných preskripčních omezení léků i zdravotních pomůcek pro VPL, s cílem zkvalitnění a přiblížení léčebné péče občanům a zároveň omezení zbytečných vyšetření u specialistů a v nemocnicích. Toto opatření zlepší dostupnost a zjednoduší péči pro občany a ušetří náklady v řádu miliard ročně.
  2. Stanovení jasných pravidel, která by vymezovala vztahy VPL s ambulantními specialisty a lůžkovými zařízeními, s důrazem na efektivní poskytování léčebné péče v ČR. Odstranit umělé navyšování četností kontaktů pacientů se zdravotním systémem.
  3. Zajištění generační obměny VPL systémem rezidenčních míst v minimálním počtu 130 míst ročně a cílené rekvalifikace formou dotace pro lékaře z jiných specializací v počtu cca 30-50 ročně. Podpora v obsazování „venkovských praxí“ systémem cílených dotací, pobídek ze strany ZP, MZČR a příslušných regionů/obcí. Do budoucna přizpůsobení specializační přípravy ve VPL, trváním i obsahem, novým potřebám oboru.
  4. Zavedení nových výkonů pro management chronických onemocnění v ordinaci VPL, jakými jsou diabetes, prediabetes, hypertenze, dyslipidemie, thyreopatie, ICHS, CHOPN, včetně výkonů pro edukaci těchto pacientů. Podpora rozvoje screeningu, diagnostiky a sledování laboratorních markerů v místě léčení (tzv. POCT) s cílem usnadnit klinické rozhodování u akutních stavů i v rámci managementu chronických onemocnění.
  5. Redefinice standardního vybavení praxí v souladu se zadáním a potřebami oboru. Povinnou nebo dostupnou výbavou v rámci praxí VPL by, oproti současnému stavu, mělo nově být EKG, POCT analyzátor CRP, eventuálně podle potřeby další POCT analyzátory
  6. Nově koncipovat LPS (dříve LSPP) a zapojení VPL. Je vhodné, aby tato služba byla součástí urgentních nebo centrálních příjmů vybraných nemocnic.

Organizace všeobecných praktických lékařů (SVL ČLS JEP, SPL ČR jsou připraveny nabídnout svou informační infrastrukturu a ve spolupráci s Katedrou VPL IPVZ a akademickými pracovišti oboru poskytnout odbornou, metodickou i personální podporu pro realizaci navržených opatření


ISSN 1801-6383

RSS kanál  |  XML Sitemap  |  Mapa webu  |  Redakční systém WebRedakce - NETservis s.r.o. © 2018Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP