Přihláška do Pracovní skupiny UZ vyšetření u VPL

Jméno*:
Příjmení*:
Titul*:
E-mail*:
Základní specializace*:
Místo provozování praxe*:
Provádím / neprovádím ultrazvuková vyšetření ve své ordinaci*:	ANO NE
Typ ultrazvukového vyšetření ve své ordinaci*:
Jsem / nejsem držitelem funkční licence pro výkon ultrazvukových metod*:	ANO NE
Typ funkční licence pro výkon ultrazvukových metod*:
Mám / nemám smlouvu s pojišťovnami na úhradu ultrazvukových vyšetření*:	ANO NE
	Zadejte text z obrázku

	* Takto označená pole je nutné vyplnit.