Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Přihláška

Chcete se přihlásit nebo aktualizovat údaje?*:	Přihláška Aktualizace údajů
Titul před jménem:	MUDr. Ing. Mgr. Bc.
Pedagogický titul:	Žádný Doc. Prof.
Příjmení*:
Jméno*:
Titul za jménem:
Zdravotnické zařízení*:
Datum narození*:
Mobil*:
Telefon*:
E-mail*:
Bydliště - ulice a číslo popisné*:
Bydliště - obec*:
Bydliště - PSČ*:
Bydliště - Kraj*:
Pracoviště - ulice a číslo popisné*:
Pracoviště - obec*:
Pracoviště - PSČ*:
Pracoviště - kraj*:
Členem ČLS JEP*:	Jsem Nejsem
Evidenční číslo ČLK*:
Přihlašuji se za řádného člena odborné SVL ČLS JEP. Souhlasím s posláním a cíli ČLS JEP a nemám dluh vůči ČLS JEP a jejím organizačním složkám (OS;SL) ČLS JEP.*:	Ano Ne
Souhlasím se zasíláním informací e-mailem (Zákon č.480/2004 Sb.)*:	Ano Ne
	Zadejte text z obrázku

	* Takto označená pole je nutné vyplnit.

ISSN 1801-6383