Hlavní problémy v praktickém lékařství

Vážené kolegyně a kolegové, dovolujeme si Vám předložit výtah společné prezentace SVL a SPL odsouhlasený na XXII. konferenci SVL v Brně, který byl přednesen dne 1. 11. 2003 na sjezdu ČLK v Brně. Jedná se původně o power-pointovou přednášku, kterou bylo z tiskových důvodů nutné převést do textové podoby. Prosíme proto o pochopení nezvyklého stylu článku, protože jsme chtěli zachovat co největší autentičnost vystoupení na sjezdu ČLK.

Financování PL

Primární péče zůstává i po roce 2000 jednou z priorit WHO. V dokumentu "Health 21" se o primární péči hovoří nejen v souvislosti s léčením nemocí, ale i v souvislosti s prevencí nemocí a se zdravým životním stylem v lokální komunitě. Navazující sekundární a terciální péče by podle tohoto programu měla primární zdravotní péči jasně podporovat. Do nemocnic by měli být umísťováni pouze pacienti, jejichž obtíže vyžadují ambulantně neproveditelné diagnostické a terapeutické postupy. O tom, že v ČR i přes stejné prohlášení vlády tomu tak není, svědčí zejména následující skutečnosti.
Od roku 1993 klesl segment primární péče na výdajích na zdravotnictví ze 7% na současných 5%, a v posledních 3 letech přes růst ostatních segmentů prakticky stagnuje. Tato skutečnost znamená téměř třetinový výpadek přijímů v řádu několika set tisíc korun ročně na ordinaci. Dalšími problémy jsouprodlužování termínu plateb a zavedení 22% daně z DPH v roce 2004. Poslední skutečnost má na nás dopady jako na občany i podnikatele. (Nejsme plátci DPH a naše ceny jsou regulované, toto zvýšení daně není tedy komu naúčtovat a to i přesto, že nejsme koncoví spotřebitelé.)
Tato trojkombinace může být příští rok kritická. Pokud se nenavýší kapitace o cca 4 Kč, nezvýší cena bodu na cca 1 Kč a nezlepší lhůty splatnosti, bude řada PL příští rok stát před bankrotem. Přitom se jedná o vyrovnání jen na úroveň roku 2001. Již v současnosti má průměrný praktický lékař čistý roční příjem menší než sekundář v nemocnici!!

"Rodinný lékař" v ČR

1. Na začátku roku ze mnoho hovořilo a psalo o obecném zavedení "rodinného lékaře" v ČR a tato skutečnost byla prezentována téměř jako zásadní problém našeho zdravotnictví. K takto zásadnímu kroku by ČR měly vést následující důvody:
2. zkvalitnění péče
3. zlepšení dostupnosti
4. snížení nákladů
5. prohloubení znalosti prostředí
6. měřítko kvality přípravy

Zkvalitnění péče: pochybné, protože RL by měl být lepší než PL DD v oblasti dětského lékařství a PL v oblasti praktického lékařství, k tomu má však kratší specializační přípravu a mnohem širší obor než PL a PLDD. V praxi se může věnovat oběma problematikám vzhledem k menšímu počtu pacientů méně a obdobně je tomu i v rámci kontinuálního vzdělávání.
Lepší dostupnost: ano, ale pouze v některých lokalitách
Snížení nákladů: pochybné, vzhledem k tomu, že nedojde ke snížení počtu lékařů a 
ordinací v primární péči, protože součty počtů obyvatel a lékařů jsou konstantní a po vydělení se dostaneme na průměrné hodnoty na jednoho lékaře. Jednalo by se tedy jen o technické přerozdělení spektra pacientů. 
Lepší znalost rodinného prostředí: ano,ale při současných možnostech komunikace lehce odstranitelné, dále se nesmí zapomínat na svobodnou volbu lékaře. Každý člen rodiny může důvěřovat jinému lékaři a toho si také zvolit.
Měřítko pro posouzení kvalifikace zahraničních lékařů mimo EU: ano, práce v oboru v EU: ano.

1. Po jednání s ministryní zdravotnictví byly přijaty následující závěry:
2. dosavadní věkové hranice pro registraci zůstanou zachovány
3. dosavadní obory zůstanou zachovány
4. vznik oboru rodinné lékařství by měl být zabezpečen jen pro zájemce zavedením nové specializace z rodinného lékařství v rámci připravované legislativy v ČR - spíše nadstavbového charakteru nad PL nebo PL DD.

Ať pacienti, pojišťovny a trh rozhodnou, zdali je v podmínkách ČR o tento typ specializace zájem a v jakém rozsahu by mohl doplňovat současný systém.
V žádném případě nelze tuto problematiku "revolučně" řešit administrativními iniciativami úředníků typu posouvání věku, kompetencí, přejmenováváním apod. Tyto postupy by nutně vedly ke zhoršení poskytované LPP.

Zákon o uznávání odborné způsobilosti a spec. způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta.

1. Z pohledu našeho oboru je nezbytné u navrhovaných verzí:
2. zajistit automatický přechod uznání plné kvalifikace pro praktické lékaře
3. odstranit nejasnosti v názvu oboru: všeobecné lékařství-praktické lékařství-rodinné lékařství
4. vzhledem ke změnám délky náplně jiných oborů a náročnosti našeho oboru zabezpečit specializační přípravu v trvání 4 let.

Věcný záměr zákona o nemocenském pojištění

Jedná se o jeden z nejhorších návrhů, které jsme měli možnost posuzovat. Koncepčně veškeré odpovědnosti přenáší na PL (viníkem zvýšené PN je PL, ne systém!!) a omezuje vystavování PN ostatním lékařům. Obsahuje nepřípustné sankce za situace, které PL nemůže ovlivnit při zachování současné praxe při vystavování PN. Zákon byl oponován cestou ČLK a příslušnému ministerstvu bylo navrženo doplnění přípravného týmu o PL.

Problematika LSPP

Praktický lékař nemá povinnost zajistit 24hodinovou péči o své registrované pacienty.Kapitační platba byla v roce 1997 kalkulována na 8,5 hodiny, z toho 5 hodin má být věnováno řádné ordinační době, 2 hodiny službě návštěvní a 1,5 hodiny administrativní činnosti praktického lékaře. LSPP není prodloužením ordinační doby PL pro běžnou diagnostickou a léčebnou činnost. Lékařská služba první pomoci je neodkladnou, resp. akutní pomocí s výkony první pomoci (003) pro odbornosti PL, pediatr, internista, chirurg a ARO. Proto ji tyto odbornosti mohou vykonávat, ale tato skutečnost nedává žádný podklad, aby si činily nárok, že mohou pracovat jako praktičtí lékaři, protože se jedná jen o malou část našeho oboru. Obě vrcholné organizace praktických lékařů SVL ČLS JEP a SPL ČR jednoznačně prosazují stejně jako ČLK v současné době optimalizaci počtu pracovišť LSPP (místní i časovou, minimálně jedno pracoviště LSPP na 100 000 obyvatel podle geografické a demografické situace, při dostupnosti běžným dopravním prostředkem do 1 hodiny). Dále pokládáme za vhodné omezení ordinačních hodin LSPP do 22.00 hodin.

PL jako "gatekeeper"

V současné době se v mnoha zemích setkáváme s chápáním role PL jako strážce brány neboli"gatekeepera". Toto pojetí znamená, že praktický lékař reguluje a kontroluje vstup pacientů do sekundární či terciální sféry zdravotnictví a také jejich zpětný výstup do primární péče. Tato regulace má za úkol omezit nadbytečná vyšetření v oblasti sekundární a terciální sféry, předepisování stejných léků stejnému pacientovi na různých pracovištích apod. Proti principu regulace přístupu ke specialistům se argumentuje např. tím, že a PL může svůj příjem postavit nad blaho pacientů. Vzdělaní pacienti se cítí znevýhodněni, že musí před návštěvou specialisty navštívit PL, protože v případě jejich správného rozhodnutí tento přístup šetří náklady za návštěvu PL a umožňuje i rychlejší poskytnutí adekvátní péče.
Z výše uvedených důvodů některé vyspělé země systém "gatekeepingu" nezavedly např. SRN, Rakousko, Švédsko a přes některé výhrady ČR. Systém "gatekeepingu" je zaveden např. v Velké Britanii, Holandsku, Dánsku a Finsku.
Evropským trendem jsou určité limitace (organizační a ekonomické) při modelu ve kterém vystupují PL jako koordinátoři a rádci, kteří vedou pacienty spletí specialistů a procedur a koordinují zdravotní péči poskytovanou specialisty. Obdobný systém by byl účelný i v ČR.

Vzdělávání PL

Obrovský pokrok proti minulosti nastal v oblasti kontinuálního vzdělávání PL. SVL a SPL pořádají v průměrů ročně cca 200 vzdělávacích akcí rovnoměrně ve všech regionech a každé se účastní okolo 70-100 lékařů. Tyto akce jsou plánovány celoročně a jsou zaměřeny podle potřeb PL na DP a hlavní problémy v primární péči. Takto rozsáhlý a kvalitní systém vzdělávání je v ČR ojedinělý. Podařilo se i dosáhnout jeho ekonomické stabilizace.
Zásadním problémem je financování specializační přípravy PL, kde prostředky dostačují na zhruba 50 % potřebného počtu PL nutných k nahrazení odcházejících kolegů. Na druhou stranu pregraduální vzdělávání je již zabezpečeno na všech LF v ČR.

Doporučené postupy pro PL

V Evropě se jedná o často používaný nástroj ke zvýšení kvality LPP. ČLS JEP zpracovala v letech 2000-2001 cca 300 DP pro primární péči. Tyto byly publikovány pouze na www.cls.cz/dp a během 3 let nebyl nalezen způsob jak uvést DP do praxe. Jaké je jejich možné místo v ČR? DP mohou pomoci zkvalitnit LPP a dát větší forenzní jistotu v poskytované péči a také mohou dát podklady pro mezioborové diskuse o úpravách kompetencí apod. Proto je v současné době v řešení grant, který má vyhodnotit systém implementace, zredukovat počet DP na zhruba 50-70 a přistoupit k jejich nezbytnému postupnému přepracování.

Na závěr byl sjezd ČLK vyzván, aby vzal na vědomí, že finanční situace v primární péči je v současné době obdobně kritická jako v nemocnicích! PL se nemohou zevně zadlužit a dotují praxe na úkor svých příjmů. Za PL nikdo dluhy nezaplatí. Tato skutečnost již ohrožuje nezbytnou kvalitu poskytované primární léčebně - preventivní péče a brání jejímu dalšímu rozvoji.
ČLK by měla stanovit validně vypočtenou nepodkročitelnou cenu lékařské práce využitelnou při dalších cenových jednáních.

Podle předsedajícího, vystoupení obsáhlo hlavní problémy PL. Následná diskuse se týkala závodních lékařů. Bylo konstatováno, že PL jsou plně pro tuto činnost kvalifikovaní s výjimkou vybraných rizikových provozů a možných poměrů kapitačních a mimokapitačních příjmů, kde se zúčastnění shodli, že je potřebné posílit oba tyto segmenty.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.