Návrhy týkající se primární péče

1. Nevyužitý potenciál primární péče:

spatřujeme především v nízkých kompetencích a omezování všeobecných praktických lékařů na straně jedné a v nedostatečném využívání regulační a organizační role primární péče pro přístup k nákladným specializovaným službám na straně druhé.

Gate-keeping
Koordinace zdravotní péče registrujícím lékařem je jako nástroj efektivity a kvality již uplatňován ve většině zemí EU. Zároveň je jedním z nejvýznamnějších prvků regulujících spotřebu zdravotní péče.

Navrhujeme: vyšetření/ošetření u specialisty včetně související komplementární péče a preskripce hrazeno z veřejného zdravotního pojištění pouze na základě doporučení registrujícího lékaře s výjimkou oborů psychiatrie, sexuologie, venerologie, oftalmologie pro předpis brýlí, všech akutních stavů a vyšetření/ošetření u dispenzarizujícího specialisty (pro dané onemocnění). V ostatních případech by bylo postupováno stejně jako kdyby péči poskytovalo nesmluvní zdravotnické zařízení - tj. pacient by vyšetření, ošetření, předepsané léky a indukovanou péči plně hradil.
Očekávaný výsledek: realizace tohoto návrhu by výrazně omezila multiplicitní a zbytná vyšetření a výkony (dle našich analýz a zkušeností ze zahraničí by úspora měla představovat 20-30% prostředků čerpaných na zdravotní péči), přičemž by ovšem zachovávala rozsah péče plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Nedocházelo by tedy k situaci, kdy by pacient potřeboval specializovanou péči a byl nucen tuto péči přímo hradit. Nejde tedy o regulační opatření zvyšující spoluúčast pacienta, ale o regulační opatření zaměřené na účelnost a odůvodněnost poskytnuté péče.

Dispenzární péče
Kromě základní včasné diagnostiky je úkolem lékařů primární péče především sledování a dispenzarizace závažných chronických onemocnění jimi registrovaných pacientů. V této souvislosti stále chybí dostatečné (i legislativní) vymezení priorit pro tuto oblast, včetně jasně specifikovaných kompetencí pro PL a orgánové specialisty. Nelze donekonečna tolerovat tendence ostatních specializovaných oborů a odborností (včetně laboratorních diagnostických metod) k vymezování se vůči praktickým lékařům. Tyto tendence se negativně projevují zejména v poskytování duplicitní ambulantní péče a působí rozkolísání ekonomiky celého systému zdravotní péče. Pokud definujeme primární péči jako koordinovanou komplexní zdravotně-sociální péči poskytovanou zejména lékaři na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, je jasné, že jde o činnosti související s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením a rehabilitací. Tyto činnosti jsou poskytovány nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. Je tudíž zřejmé, že veškeré aktivity vedené jiným směrem snižují výrazně efektivitu a úspornost ambulantní péče.

Preskripční omezení praktických lékařů
Navrhujeme: odstranění preskripčních omezení vázaných na odbornost lékaře a zachování (event. upřesnění) omezení indikačních.

Zdůvodnění: současný stav, kdy kvalifikovaný praktický lékař konstatuje naplnění indikačního kriteria, přesto nemůže léčivý přípravek předepsat a odesílá pacienta pro předpis k specialistovi uvedenému ve vyhlášce, pokládáme za neúnosný a neekonomický. V takovém případě k předpisu nakonec stejně dojde, ale ze zdravotního pojištění je navíc hrazen minimálně výkon klinického vyšetření specialisty (event. doprava a další nikoli nezbytná indukovaná péče) a pacient je navíc nucen absolvovat návštěvy několika ordinací (často se vrací s doporučením předpisu od specialisty zpět k praktickému lékaři) namísto jedné. Tímto opatřením by nebyla dotčena možnost praktického lékaře vyžádat v odůvodněných případech posouzení splnění podmínek indikačního omezení jiným specializovaným lékařem.

Spektrum zdravotních výkonů praktických lékařů
Pokládáme za účelné rozšířit spektrum zdravotních výkonů, které by byl oprávněn provádět praktický lékař. Jedná se například o péči o diabetiky II.typu, astmatiky, rychlou diagnostiku přímo v ordinacích, onkologickou prevenci apod.

Zdůvodnění: stejné jako v předchozím bodu, přiblížení rozsahu a spektru činností vykonávaných všeobecnými praktickými lékaři v zemích EU.

2. Ekonomické zajištění primární péče

Demografické trendy ve společnosti a trendy ve vývoji onemocnění i ve zdravotnických službách směřují ke zvýšenému nároku na činnost praktických lékařů. V ČR zatím nedochází k efektivnímu přesunu poskytování zdravotní péče z nemocnic do ambulancí a z oblasti kurativy do oblasti prevence, atd. V primární péči se do budoucna daleko více prosadí týmová práce, všeobecný praktický lékař bude potřebovat více personálu a kvalitnější vybavení, lékařsky specifické i obecně informační zabezpečení. Do praxí se přesune i daleko více pregraduální výuky. Aby se vybudovala tato struktura a mohl být očekávaný potenciál primární péče využit, musí dojít k alokaci finančních prostředků do této složky ve výši odpovídající zvýšení objemu poskytované péče praktickými lékaři. Dle zkušeností a doporučení EU je tento přesun z hlediska systémových úspor nezbytný.

Za nezbytné považujeme zastavení propadu poměru primární péče na zdravotních výdajích: zvýšení kapitace, zvýšení plateb za prevence apod.

Ekonomický rozbor:
Podle statistických údajů, které jsou k dispozici, došlo k výraznému snížení dynamiky ve výdajích na primární péči poskytovanou PL. V rámci čerpání úhrad zdravotního pojištění v segmentu praktických lékařů (PL a PLDD) dochází k výraznější ekonomické diskriminaci než je tomu v ostatních segmentech léčebně preventivní péče.

Segment praktických lékařů zadal a nechal provést nákladovou studii režií průměrných praxí za rok 2001. Tato studie je reálným a nezpochybnitelným východiskem našich požadavků pro cenová jednání pro rok 2004.
Režie průměrné praxe v roce 2001 činila 58000 Kč, za dva roky lze počítat inflační navýšení minimálně 6%, tedy současné režijní náklady činí 61 480 Kč. Přiznaný mzdový index pro praktické lékaře stávající je 3.90 Kč /minutu , tedy očekávaná platba za práci by měla činit 41 184 Kč měsíčně /8 hod pracovní den , 22 pracovních dní a to bez započtení jakéhokoli zisku ordinace. Rozdíl ve stávajících příjmech a touto požadovanou platbou činí 5 Kč na kapitační platbu/1 Kč x 1700 poj.x průměrný věkový index 1.3 = 2210 Kč na kapitaci). Příjmový rozdíl činí 10 000 Kč, praktičtí lékaři tedy dotují provoz svých praxí částkou 10.000 měsíčně na úkor svých příjmů V druhém pololetí 2004 by navíc mělo dojít k navýšení režií ve výkonech, které se ovšem segmentu primární péče dotkne jen marginálně. U PL pro dospělé činí objem výkonů mimo kapitaci pouze jen 15% příjmu, u pediatrů asi 25%.
Toto vše při proklamované podpoře primární péče a proklamované snaze zefektivnit systém. U praktických lékařů tedy dochází k příjmovému propadu vůči ostatním segmentům a z naší strany nelze tento jev nadále akceptovat.
Praktičtí lékaři se neustále pohybují v příjmové oblasti která je naprosto nedostačující pro rozvoj praxí a tento stav je jednoznačně škodlivý pro celým systém zdravotní péče - neumožňuje dále rozšiřovat spektrum činnosti praxí , přebírat některé základní činnosti od specialistů a celkově produkovat v ambulantní sféře levnější medicínu. Důsledkem toho je, že systém se prodražuje a šetření na primární péči ve svém důsledku přináší vyšší celkové náklady.

Další možnosti úspor v systému:

1. zdravotnické služby mimo standard (mimo pojištění). Navrhujeme zde především zařadit:
   • závodní péči
   • dopravní služby, mimo akutních primárních nebo zajištěných sekundárních převozů
   • vyšetření na přání pacienta - mimo ordinační dobu,
   • lázeňská péče mimo překladů z lůžka na lůžko nebo ve speciálních indikacích.
   • platby za hotelové služby v nemocnicích
   • volný prodej vybraných léků i léčivých přípravků mimo lékárny (pokles marží všeobecná dostupnost a tlak na lékárnický monopol k racionalizaci.)
2. další možnosti regulace spotřeby zdravotní péče (omezení nadužívání zdravotnických služeb, nadměrného počtu kontaktů ze strany pacientů):
   • stanovit poplatek za návštěvu lékaře
   • zavést individuální účty nebo individuální zdravotní plány
   • zvýšit informovanost pacientů tak, aby častěji navštěvovali lékaře z důvodu prevence a na druhou stranu racionálně využívali lékaře v případě onemocnění
   • snížit počet formálních návštěv často spjatých s preskripcí a další péčí (potvrzení pro školy, zaměstnavatele, sportovní podniky, závodní stravování, krátkodobá PN apod.)

Co se týče spoluúčasti, víme , že zde existují určité politické limity, ale poslední výzkumy ukazují i posun postojů naší veřejnosti k uvedeným otázkám, zejména v oblastech nesouvisejících nebo jen okrajově souvisejících s poskytováním zdravotních služeb. Další okolností je i to, že naprostá většina zemí EU má zavedenou určitou míru spoluúčasti pacientů na zdravotní péči. Pokud nedojde ke srovnání podmínek, především s námi sousedícími státy (Německo, Rakousko, Slovensko), stane se Česká republika "ostrůvkem" bezplatné zdravotní péče pro občany těchto států. Tato zdravotní péče půjde ovšem na vrub našich zdravotních pojišťoven a našich pacientů.

3. Specializační příprava v oboru:

Praktické lékařství, ať již pro dospělé nebo pro děti a dorost, jsou obory, jejichž specializační příprava musí probíhat na lůžkových odděleních, ve specializovaných ambulancích nemocničních i privátních, ale i v ordinacích praktických lékařů obou odborností. Z tohoto pohledu jsou budoucí praktičtí lékaři pro tato zařízení neperspektivní vzhledem k tomu, že je malý předpoklad, že po ukončení specializační přípravy zde zůstanou pracovat jako kvalifikovaní lékaři.
Tento problém je nutno řešit systémovou změnou, která musí být využitelná i pro ostatní lékařské obory. Jedná se o legislativní úpravu finančního zajištění specializační přípravy lékařů v kapacitě a struktuře odborností potřebné ve veřejném zájmu.

Na podpoře všeobecných praktických lékařů ve specializační přípravě by se měl podílet stát případně kraje a využívat do systému i jiné finanční zdroje (část zdravotního pojištění kterou již nyní dostávají lékaři ve specializační přípravě v rámci svých platů). Státní správa ze zákona odpovídá za specializační přípravu. Je to tak v EU obvyklé. Každé akreditované lůžkové pracoviště by mělo mít povinnost přijmout 1 lékaře v přípravě na cca 30 lůžek. Příprava nebo její část by mohla probíhat i na neakreditovaných pracovištích. Akreditovaná pracoviště by dostávala od státu (či jiným způsobem) příspěvek per capita na lékaře v přípravě.

Odpovídající částku mzdy např. po příslušném výpočtu ze strany Ministerstva práce a sociálních věcí by bylo nutno účelově vyčlenit pro proplácení "rezidentských míst" lékařů ve specializační přípravě.
Do doby legislativního zakotvení systémového řešení specializační přípravy lékařů je naprosto nezbytné zachovat dosavadní stav, kdy pomocí účelové dotace MZ spravované pověřenou institucí bude možno po přechodnou dobu zajistit kvalitní přípravu PL. Jinak hrozí plošné odmítání školenců vybranými školiteli a následně krach postgraduálního systému vzdělávání. Za technicky nejpřijatelnější formu považujeme distribuci těchto finančních prostředků přímo školitelům, např. prostřednictvím Krajských center primární péče nebo jiným vhodným způsobem tak, aby nedocházelo k netransparentnímu čerpání těchto prostředků na jiné účely.

Vážným problémem oboru je, že 47,3% všeobecných praktických lékařů je ve věku 50let a více (z toho 453 ve věku 65 let a více). Je potřebné vytvořit systém preferencí vstupu do oboru a zejména pro zajištění kvalitních podmínek specializační přípravy včetně finančního zabezpečení.

4. Název oboru:

Obor praktické lékařství pro dospělé tak, jak je uveden v zákonu 95/2004, je naprosto nevyhovující a jako takový neexistuje v žádném státě EU. Název našeho oboru, jeho obsah a specializační příprava plně odpovídají tradicím EU v oboru General Practitioner. Proto navrhujeme náš obor pojmenovat podle standardů EU. Toto opatření je nezbytné i k zabránění chybným výkladům, omezením a komplikacím ve volném pohybu pracovní síly v EU. Jednak našich lékařů do EU, ale i lékařů z EU do ČR. Název oboru navrhujeme Všeobecný praktický lékař.

5. Krajská organizace:

Obě organizace všeobecných praktických lékařů (SVL ČLS JEP a SPL ČR) i obě organizace praktických dětských lékařů (OSPDL ČLS JEP a SPLDD ČR) již vytvořily Krajská centra primární péče, která fungují jako konzultační orgán krajských úřadů, případně i úřadů obecních, v otázkách týkajících se primární péče. Tato centra jsou tvořena v každém kraji dvěma zástupci praktických lékařů a dvěma zástupci praktických lékařů pro děti a dorost, kteří se orientují jak v odborné, tak i organizační a profesní problematice. Odborná společnost a profesní sdružení poskytuje těmto centrům zázemí (přístup k informacím, právní a ekonomický servis apod.) bez nároků na státní rozpočet či rozpočty územní samosprávy.
Ihned po jejich vytvoření byli o existenci těchto odborných konzultantů informováni hejtmani, odbory zdravotnictví a MZ ČR. S uspokojením musíme konstatovat, že ve většině krajů funguje spolupráce mezi Krajskými centry primární péče a Krajskými úřady při řešení problémů týkajících se primární péče velmi dobře.

6. Kvalita primární lékařské péče:

V této oblasti jsou Společnost všeobecného lékařství a Sdružení praktických lékařů připraveni spolupracovat s MZ. Máme připraveny projekty na podporu kvality, a to jak systematické (doporučené postupy, regionální centra, systém vzdělávání), tak motivační (peer review, audity, malé skupiny, bonifikační kriteria, ohodnocení dobré praxe, podpora malých praxí atd.). Na některých z těchto projektů spolupracujeme i se zdravotními pojišťovnami.

V rámci zvyšování kvality primární péče o dítě a zejména systematických preventivních prohlídek připraví OSPDL ČLS JEP spolu se SPLDD ČR doporučené postupy (standardy) v souladu se standardy EU v této oblasti. Předpokládáme úzkou součinnost Ministerstva zdravotnictví v této oblasti (komise péče o dítě) a nevyhýbáme se ani přípravě vědeckého grantu, který by ekonomicky zaštítil práci na těchto postupech. I z tohoto pohledu je nezbytné chápat nutnost navýšení finančních prostředků ze zdravotního pojištění směrem k dětské primární péči tak, aby PLDD i s menším počtem dětské klientely byl schopen zajistit při časové náročnosti preventivní prohlídky dítěte vysokou kvalitu své práce. Jinak bude z ekonomických důvodů (kapitace versus úbytek dětské populace) nucen přistoupit ke zvyšování počtu dětské klientely (např. slučováním praxí) a tím k vytváření časově stresujících faktorů v jeho ordinaci - prodlužování čekacích dob, nedostatečný časový prostor pro práci v kojeneckých poradnách včetně řádného zajištění individuálního očkovacího kalendáře svých registrovaných pacientů.

7. Poskytování neodkladné péče:

LSPP pokládáme za historicky přežitou duplicitu přednemocniční neodkladné péče, která již neodpovídá požadavkům a možnostem moderní medicíny. Za účelné považujeme její postupný útlum a naopak posílení kvalifikované urgentní péče zajišťované ZZS a ústavními složkami emergentní medicíny.

Zdůvodnění:
Historicky byla lékařská služba první pomoci v roce 1981 koncipována (směrnicí MZ ČSR) jako služba, která měla poskytnout v nezbytném rozsahu péči občanům v případech ohrožení života, náhlého onemocnění nebo zhoršení zdravotního stavu, mimo běžný provoz zdravotnických zařízení. Současně byla definována ústavní pohotovostní služba, která má poskytovat zdravotnické služby i nemocným, kteří se dostaví, nebo jsou dopraveni k přijetí nebo ošetření v době mimo pravidelný provoz zdravotnických zařízení. Směrnice dále upravovala zastupitelnost LSPP ústavní službou. Pro případy náhlého zhoršení zdravotního stavu či ohrožení života měli tedy občané možnost dostavit se na LSPP, nebo do zařízení ústavní péče, nebo využít návštěvní služby LSPP. V roce 1992 došlo k vydání vyhlášky zřizující zdravotnickou záchrannou službu (s nesrovnatelně lepším personálním i technickým vybavením než LSPP), jejímž úkolem je zajištění přednemocniční neodkladné péče (v případě ohrožení života, vážného ohrožení zdraví a ve stavech, které působí náhlé utrpení.). V podstatě tedy došlo ke zdvojení návštěvní -výjezdové služby (shodně definována indikace LSPP a ZZS) i ošetření příchozích či přivezených pacientů (akutní stavy odpovídající uvedené definici jsou vždy odesílány k ošetření či přijetí na příslušné specializované oddělení nemocnic, tedy ÚSP). V souvislosti se zřízením nové služby - zdravotnické záchranní, mělo bezpochyby dojít k organizačním změnám i v LSPP. Ministerstvo zdravotnictví ale ponechalo vývoj této služby bez povšimnutí, nebylo schopno za třináct let v této oblasti akutní péče legislativně reagovat na to, že první pomoc byla plně nahrazena ZZS s novou odborností urgentní medicíny, která vznikla jako samostatný mladý obor začátkem devadesátých let. Tuto myšlenku vzniku kvalitativně lepší služby se ale nepodařilo úplně dotáhnout, až nekoordinovaně v současné době, kdy vzájemným propojováním ordinací LSPP (s důsledně oddělenou službou pro pediatry, známá jako dětská pohotovost), výjezdových stanovišť ZZS a emergenci příjmů v nemocnicích do jednoho celku by tato služba pro občany by byla smysluplná.
Prostředky, které lze ušetřit omezením LSPP, je potřeba použít na dostatečné personální a materiální zajištění ZZS a dofinancování ústavní pohotovostní služby. Dohody či návrhy v tomto smyslu, kdy bylo ze strany zástupců SPL ČR ustoupeno od ekonomických požadavků ve prospěch těchto subjektů, byly již v minulosti v některých okresech a nyní v krajích učiněny. Předpokládáme, že do budoucna bude běžné to, co je dnes spíše výjimkou - aby mezi pacienty a jejich ošetřujícími lékaři (nemusí jít pouze o registrující) byla na bázi smluvního vztahu poskytována nadstandardní péče, kdy pacienti i v určitých případech budou mít možnost konzultovat, navštívit či požádat o návštěvu lékaře mimo ordinační a návštěvní hodiny. Přitom redukce LSPP místní i časová nepřímo přispěje k tomu, aby pacient navštěvoval svého registrujícího praktického lékaře v jeho ordinačních hodinách, protože jenom jeho vlastní praktický lékař, při hlubokých znalostech zdravotního stavu svého pacienta a prostředí, ve kterém žije, mu může v oblasti primární péče poskytnout nejkvalitnější ošetření.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.
předseda SVL ČLS JEP

MUDr. Václav Šmatlák
předseda SPL ČR

MUDr. Hana Cabrnochová
předsedkyně OS PDL ČLS JEP

MUDr. Pavel Neugebauer
předseda SPL DD ČR