Aktuální situace v LSPP

Problematika LSPP je v současnosti oblíbeným tématem, mediálně zajímavým. Její transformace a potřebnost je však z pohledu státní správy, krajské samosprávy problémem okrajovým, vzhledem k tomu, že je současně řešena problematika zajištění kvalitnější akutní resp. neodkladné péče - ZZS a otázka nemocnic.

Současný provoz tří veřejných služeb, které jsou určeny podle platné legislativy na ošetření akutních život ohrožujících stavů - ZZS, LSPP a ústavní pohotovostní služba, je ekonomicky velice drahý, nadmíru zneužitelný a neefektivní. Víme, že i donedávna někteří pacienti pravidelně volali zbytečně RLP/RZP, či se dostavili přímo na pohotovostní ambulanci do nemocnice bez jakéhokoliv doporučení, aniž by před tím konzultovali zdravotní stav na LSPP, protože to měli nejblíže nebo jindy neměli čas.

K čemu tedy LSPP slouží ?

1. K ošetření akutních stavů, které nelze odložit do doby pravidelného provozu ZZ(protože by mohlo dojít k ohrožení života nebo zdraví, zahrnuje i zmírnění utrpení nemocného).K tomuto účelu určitě ano, stejnému účelu ale dle definice slouží i RLP/RZP a ústavní pohotovostní služba. I v souladu s názorem ČLK, že v současné době by mělo být ošetření v těchto případech poskytováno kvalifikovaně, s využitím komplexních dg i léčebných možností, bez zbytečných průtahů a duplicit, nevhodněji v ordinacích při lůžkových ZZ (viz "Cíl" návrhu transformace LSPP v materiálu ČLK), alternativně v ordinacích při výjezdových místech RLP/RZP (viz materiál MZ ČR). Výjezdově pro tyto výše uvedené stavy by byla vždy RZP/RLP.
    
2. K ošetření/vyšetření částečně a okrajově odpovídající charakterem náplni činnosti odbornosti praktických lékařů pro dospělé (001) nebo děti a dorost (002) - tedy jakési prodloužení ordinační doby PL pro běžnou diagnostickou a léčebnou činnost - k tomuto účelurozhodně ne.
   
   Lékařská služba první pomoci je neodkladnou, resp.akutní pomocí s výkony první pomoci (003) pro odbornosti PL, pediatr, internista, chirurg a ARO, nikoli však primární péčí.
    
3. Otázka - existují "hraniční stavy", které nejsou natolik akutní, aby vyžadovali ošetření RLP/RZP nebo "emergentní" ordinace (centrální příjem, přislušná odborná oddělení v nemocnicích), ale nelze je odložit do doby pravidelného provozu ZZ ? Jsou tyto stavy důvodem pro paralelní provoz dalších (méně emergentních) pohotovostních ordinací?
   
   V současné době tyto ordinace existují (LSPP), statisticky jsou vytíženy ve vělké většíně případů odkladnými stavy, po 22.00 hodině minimálně, výjimečně naopak urgentními stavy - obojí je však nevhodné.V lokalitách, kde došlo k redukci LSPP časově i místně a s včasnou a dostatečnou edukací a informovaností občanů rychle dochází k výraznému omezení těchto ošetření.
   
   Nutno ale připustit určitý počet ošetření méně urgentních chorobních stavů, které lze odložit pouze krátkodobě, nikoli v horizontu jednoho a více dnů. Z tohoto důvodu je vhodné ponechat pohotovostních ordinací ve dnech pracovního klidu a prozatím ve večerních hodinách denně, samozřejmě s dostupností odpovídající indikacím (a metodickému pokynu k LSPP vydaném MZ ČR v lednu 2003). Indikací pro ošetření v nočních hodinách je tak vážný stav, který vyžaduje odborné ošetření výše uvedenými emergentními pracovišti.

Tyto a další skutečnosti vedou k úvahám, že pokud by se uvedený systém efektivně zredukoval a provozoval při emergenci příjmech v nemocnicích, nebo v ambulancích při ústavních zdravotnických zařízeních, nebo při pohotovostních ambulancích na stanovištích ZZS, zprůhlednil by se i pro občany, byl by pro ně odborně kvalitnější s potřebným vybavením a zázemím (ne jako doposud) a v neposlední řadě pro stát nebo kraje by byl tento systém ekonomicky únosnější.

Obě vrcholné organizace praktických lékařů SPL ČR a SVL ČLS JEP jednoznačně prosazují stejně jako ČLK v současné době redukci a optimalizaci počtu pracovišť LSPP (místní i časovou), protože tato je ve velké většině prokazatelně zneužívána, často funguje jen jako prodloužená ordinace praktického lékaře u stavů, které snesou odklad do řádných ordinačních hodin. Myslíme si, žeminimálně jedno pracoviště LSPP na 100 tis. obyvatel (dle geografické a demografické situace) při dostupnosti běžným dopravním prostředkem do 1 hodiny (jak uvedlo MZ v Metodice k LSPP), je plně vyhovující. Dále pokládáme za vhodné omezení ordinačních hodin LSPP do 22.00 hodin (statisticky prokazatelně je po 22 hodině minimální počet ošetření a neodkladné stavy jsou v této době plně indikovány pro ZZS). Důležité je taky oddělení pohotovostní péče pro pacienty dospělé a pro děti a dorost (dvě rozdílné odbornosti).

Velmi vhodné se koncepčně jeví organizační a funkční propojení všech třech systémů: RZP/RLP - ZZS, ÚPS (pohotovostní ambulance nebo emergentní ordinace při lůžkových ZZ či ZZS), pohotovostní ordinace (současná redukovaná LSPP) v omezeném rozsahu. (Organizační propojení - např. s jednotným dispečinkem a propojení ZZS buď s centrálním příjmem lůžkových zdravotnických zařízení nebo pohotovostních ambulancí při výjezdových stanovištích ZZS). Možnost (nad tento zákonný rámec) provozování omezených pohotovostních ordinací pověřenými obcemi na základě dohody s místními PL a i dalšími lékaři (dle platné vyhlášky - které odbornosti mohou sloužit LSPP).

Rozsah úvazku praktického lékaře (nebo i lékaře jiné odbornosti) sloužícího LSPP nesmí negativním způsobem ovlivnit kvalitu péče o pacienty v ordinační době druhý den.

Praktický lékař nemá povinnost zajistit 24 hodinovou péči o své registrované pacienty. Kapitační platba byla v roce 1997 kalkulována na 8,5 hodin, z toho pět hodin má být věnováno řádné ordinační době, dvě hodiny službě návštěvní a 1,5 hodiny administrativní činnosti praktického lékaře (což ve skutečnosti administrativa se za tuto dobu nedá stihnout). Požadavky na 24 hodinovou péči od některých politiků jsou stejné jako požadavek, aby nemocniční lékaři za svůj běžný plat za 8,5 hodiny práce se starali o své pacienty 24 hodin denně.
Samozřejmě nic nebrání v rámci nadstandardní péče podle zájmu registrovaného pacienta a jeho ošetřujícího lékaře rozšířit ordinační hodiny i po skončení normální pracovní doby.
Odměny za službu při LSPP pro sloužící lékaře (různých odborností - praktické lékaře, pediatry, chirurgy, internisty, a jiné) je nedostatečná a také velmi různá, pohybuje se do necelých 150,-Kč za hodinu. Jak však víme, cena práce proklamovaná CLK je 500 Kč za hodinu práce lékaře.

Po převedení LSPP a ZZS do kompetence krajských úřadů na přelomu roku se ve většině krajů po redukci pracovišť LSPP podařilo tento přechod zvládnout, a to i za cenu maximálně vstřícných kroků a ústupků praktických a jiných sloužících lékařů, hlavně v ceně za svou práci. Vznikli i místa, kde LSPP byla úplně zrušena a krajský úřad po dohodě s řediteli nemocnic tuto službu zřídil v ambulancích nemocnic (samozřejmě s určitou dotací do těchto nemocnic), což je dle platné legislativy možné. Je otázkou ale, jak je vnitřně organizačně zajištěna tato služba, jestli s ambulancí pohotovostní (jinými lékaři odborností - PL pro dospělé, pediatr, internista, chirurg, ARO - dle platné vyhlášky, nebo jinou odborností, pokud má výjimku od ČLK, tito všichni mohou pracovat v ambulanci první pomoci s výkony první pomoci 003), nebo jestli jenom přímo internisty a chirurgy ve svých nemocničních ambulancích, to by pak mohlo tento systém prodražit (vykazováním jenom výkonů internistických nebo chirurgických a ne pohotovostních - 003 a mohl by se uměle navýšit počet hospitalizací diagnostických).

Je důležité vysvětlit občanům, že pro jejich život ohrožující stavy byla posílená a kvalitativně lépe zajištěna lékaři urgentní medicíny, materiálně nejmodernějším vybavením - služba pro neodkladné stavy - ZZS (RLP/RZP), a že pro stavy odkladné je lepší, když vyhledá svého registrujícího praktického lékaře v jeho ordinačních hodinách, protože ten nejlépe zná jeho zdravotní anamnesu a dokáže mu nejlépe pomoci v tom, aby se mu dostala co nejlepší možná a kvalitní odborná péče v našem zdravotním systému, logicky mu poradí lépe, než lékař na pohotovosti, který ho vidí krátce a většinou poprvé v životě, i když profesně,odborně a eticky i tento lékař se pacientovi bude určitě snažit v rámci akutní první pomoci pomoct co nejlépe.

MUDr.Rudolf Červený